Melanom nokta simptomi, slike, uzrok, lečenje

Mnogi pomisle da imaju melanom kada primete crne mrlje na noktima, plavi nokat na placu noge bez povrede i sl. mada modrica ispod nokta jako retko ukazuje na melanom.Crne linije po noktima su mnogu sumnjivije nego modrica ispod nokta bez povrede.Ipak svaka abnormalnost na noktu nastala bez povrede bi trebalo da se posmatra.

Šta je melanom nokta ?

Melanom nokta je oblik raka kože koji nastaje od ćelija koje su poznate kao melanociti. Melanociti su ćelije koje proizvode melanin; pigment koji koži daje boju.

Melanomi koji su ograničeni na epidermis (pokožicu) i još nisu prodrli kroz bazalnu membranu (tanki sloj vezivnih vlakana ispod epitelnih i endotelnih ćelija), zovu se melanomi in situ (lokalni melanomi). Melanomi koji su se sa mesta nastanka proširili na površine izvan kože, zovu se metastatski melanomi.

Melanom nokta je oblik melanoma koji zahvata nokat – na ruci ili nozi. Može da zahvati ležište nokta ili njegove strane i može da se proširi na druge delove organizma. Često je zahvaćen nokat palca na ruci ili nozi.

Postoje 3 glavna tipa melanoma nokta:

• subungvalni melanom
• ungvalni melanom
• periungvalni melanom

Uopšteno gledano, postoje 4 osnovna tipa melanoma u koje spadaju:

Površinski šireći melanom: Ovo je čest oblik melanoma koji nastaje od benignog mladeža. Može polako da nastaje i da se širi uz promenu pigmentacije, mada ima i sposobnost rapidnog napredovanja.

Lentigo maligni melanom: Ovo je manje čest oblik melanoma koji se sreće kod sredovečnih ili starijih osoba. Oboljenje obično zahvata lice i može da liči na pege od sunca.

Akralni lentiginozni melanom (akralni lentigo melanom): Ovaj tip melanoma može da se javi na bilo kojoj površini tela, uključujući šake, stopala i površine ispod nokta. Ovo je najređi oblik.

Nodularni melanom: Ovo je najagresivniji tip melanoma koji se obično javlja kod odraslih muškaraca.

Melanomi su, inače, mnogi češći kod osoba svetle puti nego kod tamnoputih osoba. Međutim, od melanoma koji se javljaju kod tamnoputih osoba, akralni lentiginozni melanom je najčešći.

Melanom nokta se dijagnostikuje pomoću biopsije. Kada se uspostavi konačna dijagnoza, melanom se uklanja hirurškim putem (ekscizija). U zavisnosti od toga koliko je bolest napredovala, mogu da budu potrebni i drugi oblici terapije.

Prognoze za melanom nokta su dobre kada se rano dijagnostikuje; prognoze su sve slabije i slabije sa napredovanjem bolesti.

Ko može da dobije melanom nokta? (Zastupljenost prema starosti i polu)

Melanom nokta je retko oboljenje. Češće se sreće kod sredovečnih i starijih osoba u starosnoj grupi od 40 – 70 godina.

Ne postoje predilekcije u odnosu na pol i melanom nokta se javlja i kod muškaraca i kod žena.

Melanomi se obično češće viđaju kod belaca (osobe svetle puti). Međutim, među različitim tipovima melanoma koji se javljaju kod tamnoputih osoba, melanom nokta je najčešći.

Koji su faktori rizika za nastanak melanoma nokta ?

Sledeći faktori povećavaju rizik od nastanka melanoma nokta:

Povrede prstiju nogu i ruku.

Nevus (medicinski termin za mladež) je nekancerogeni pigmentirani tumor. Premda većina nevusa nikad ne preraste u kancerogene (ili maligne), manji broj atipičnih/displastičnih nevusa (mladeži abnormalnog oblika/kontura/boje) može da postane kancerogen. Kada se ovakav dispalstični nevus javlja u porodici, oboljenje se zove sindrom displastičnog nevusa. Osobe sa ovim oboljenjem izložene su za 10% većem riziku od nastanka melanoma. Uprkos navedenom i bez obzira na oboljenje, da li je mladež prisutan od rođenja, da li je normalan ili atipičan – što više mladeža, to je i rizik veći.

Prethodna oboljevanje od melanoma ili porodična istorija bolesti (roditelji/braća i sestre).

Nasledno oboljenje koje se zove kseroderma pigmentozum, kod koga je smanjena sposobnost ćelija da poprave štetu na genetskom materijalu nastalu usled izlaganja suncu.

Oslabljen imuni sistem, kao posledica infekcije (poput HIV infekcije), lekova (hemoterapija ili imunosupresivi) i usled prisustva kancera (poput limfoma).

Napomena: Trenutna istraživanja pokazuju da nastanak melanoma noktiju nije povezan sa izlaganjem suncu (ili ultraljubičastim zracima). Međutim, ovaj faktor još nije u potpunosti dokazan. Uopšteno gledano, izlaganje suncu je važan faktor rizika za nastanak melanoma.

Važno je napomenuti da prisustvo faktora rizika ne znači da će neka osoba da dobije melanom nokta. Faktori rizika povećavaju šanse za nastanak oboljenja, u poređenju sa osobama koje ih nemaju. Neki faktori rizika su značajniji od drugih.Međutim, to što ne postoje faktori rizika ne znači da neka osoba neće oboleti. Uvek je važno da lekar uzme u razmatranje efekte faktora rizika.

Koji su znakovi i simptomi melanoma nokta ?

Na melanom nokta se obično posumnja kad se pojave crne crte na noktima bez povrede, sumnjiva je svaka crna linija na noktu mada tamna crta ispod nokta ne znači da imate melanom.Crne merlje na noktima su manje rizične u odnosu na linije.Neophodno je da se javite lekaru posebno ako linija ili modrica ispod nokta menja oblik i raste.

• Melanom može da se razvije iz postojećeg mladeža ili da se pojavi kao nova pega. U znakove i simptome spadaju:
• Pigmentirana površina asimetričnog oblika i nepravilnih i iskrzanih kontura.
• Pigmentirana površina koja nije ujednačene boje, za razliku od dobroćudnog mladeža koji ima ujednačeni raspored boja.
• Svaka pega sumnjivog izgleda čiji prečnik prelazi 6mm. Mada kod melanoma nokta to može da bude i manje od 6mm.
• Svaka sumnjiva pega koja evoluira ili menja oblik ili boju.

Ove znakove lekari često nazivaju ABCDE karakteristikama* melanoma:

(*ABCDE karakteristike melenoma – naziv za tipične znakove melanoma, a akronim ABCD označava sledeće: A – asymmetrical shape/asimetričan oblik; B – border/ivica (kontura); C – color/boja; D – diametar/prečnik; E – evolution/postepeni razvoj i promena. – Prim. Prev.)

Pega sumnjivog izgleda ili „potencijalni melanom“ često se po izgledu razlikuje od drugih dobroćudnih mladeža na telu. Ovu promenljivost lekari često nazivaju znakom „ružnog pačeta“.

Sumnjiva pigmentirana površina/pega koja ispoljava širenje boje na okolnu kožu i koja ima bilo kakvu vrstu otoka, crvenila ili svraba (usled upale). Ovakve površine mogu i da se ljušte ili da iz njih curi tečnost ili krv.

Mogu da se uoče sledeći znakovi i simptomi melanoma nokta:

Simptomi zavise od podvrste melanoma nokta – da li je subungvalni, ungvalni ili periungvalni.

Mogu da postoje tamne pigmentirane tačke/mrlje ili pruge na ili ispod nokta (na ležištu nokta).

Pojava mladeža na koži sa strane nokta koji zahvata ivicu nokta.

Melanom može da bude crne, plave ili smeđe boje; boja nokta može da bude neujednačena.

Kako oboljenje napreduje, može da se povećava i veličina melanoma i da narušava celovitost nokta.

Nokat može da postane krt i da puca ili da se lomi dok ostatak ostaje pričvršćen za ležište.

Ulceracije i krvarenje mogu da se jave ako dođe do formiranja čvora na zahvaćenom prstu (noge ili ruke).

U većini slučajeva, zahvaćen je palac – noge ili ruke.

Kako se dijagnostikuje melanom nokta ?

Detaljna istorija bolesti i fizikalni pregled su od presudnog značaja za dijagnostikovanje melanoma nokta. Nakon toga slede neka ispitivanja, analize i testovi:

Dermoskopija – Dermoskopija je dijagnostički metod pri kome dermatolog pregleda kožu pomoću specijalnog aparata – dermoskopa – koji se sastoji od sistema uveličavajućih sočiva sa polarizovanom svetlošću.

Biopsija tkiva – Uzima se uzorak tkiva zahvaćenog nokta koji patolog ispituje pod mikroskopom, tražeći znakove kancera. Postoji više vrsta biopsija:

Eksciziona biopsija – Nakon umrtvljivanja površine lokalnim anestetikom, uklanja se čitav mladež i nešto okolnog kožnog tkiva. Tamo gde je to moguće, ovo je najpoželjniji metod.

Ubodna (punch) biopsija – Nakon umrtvljivanja površine lokalnim anestetikom, kružna oštrica se utiskuje u kožu oko sumnjive površine i uzima se uzorak kože kružnog oblika. Ova vrsta biopsije se izvodi u slučajevima kada su lezije (sumnjive površine) velike.

Inciziona biopsija – Nakon umrtvljivanja površine lokalnim anestetikom, deo tumora se uklanja skalpelom.

Biopsija sentinelnog limfnog čvora – Izvodi se da bi se ustanovilo da li se melanom proširio na okolne limfne čvorove. U površinu sa koje je uklonjen tumor, ubrizgava se boja. Prvi limfni čvor koji preuzme boju se biopsira i pod mikroskopom ispituje na prisustvo ćelija kancera.

Biopsija većih limfnih čvorova – Ponekad se biopsija velikih limfnih čvorova, u regiji u blizini melanoma, izvodi pomoću tehnike fine aspiracione citologije iglom (FNAC tehnika). Tom prilikom se iz mase uklanja uzorak ćelija melanoma pomoću šprica sa šupljom iglom, a potom ispituje pod mikroskopom.

Rendgen, CT i MRI – Za melanom nokta za koji postoji sumnja da je metastazirao (da se proširio), na unutrašnje organe, mogu da se obave snimanja zahvaćene regije – rendgenom, CT skenerom ili magnetnom rezonancom.

Biopsija drugih tkiva osim kože – U retkim slučajevima, može da se obavi biopsija drugih regija, obično u slučajevima kada primarni izvor/poreklo melanoma ne može da se odredi.

Diferencijalna dijagnoza – Diferencijalna dijagnoza služi za isključivanje drugih oboljenja (kao što su gljivična infekcija nokta ili splinter krvarenje/malo kapilarno krvarenje) koja ispoljavaju slične znakove i simptome kao melanom nokta.
Brojna oboljenja mogu da imaju slične znakove i simptome. Vaš lekar može da sprovede i dodatna ispitivanja da bi isključio druga oboljenja i došao do konačne dijagnoze.

Kako se leči melanom nokta ?

Lečenje

Izbor načina lečenja melanoma nokta zavisi od toga do kog stadijuma je kancer napredovao. Ovo se procenjuje određivanjem stadijuma melanoma. Neki od faktora koji se uzimaju u obzir prilikom određivanja stadijuma melanoma nokta su i:

• debljina melanoma (Breslovljeva mera): tumori mogu da budu tanki, srednje debljine ili debeli, što zavisi od toga koliko su duboko prodrli u kožu; što je tumor tanji, to su veće šanse za izlečenje
• prisustvo ulceracija (otvorenih rana) na tumoru
• širenje melanoma na limfne čvorove ili druge unutrašnje organe

Melanom nokta se svrstava u jedan od 4 stadijuma u zavisnosti od toga koliko je napredovao – I i II su rani stadijumi, a III i IV su uznapredovali stadijumi u kojima se melanom proširio i izvan kože. Dok se rani stadijumi leče samo operacijom, kasniji stadijumi bolesti često zahtevaju kombinovano lečenje.

U mogućnosti za lečenje melanoma nokta spadaju:

Operacija:

Jednostavno uklanjanje tumora (ekscizija) zajedno sa malo normalne, nekancerogene kože na ivici (margina). Širina margine se određuje na osnovu debljine tumora; što je veći melanom, veća je i margina.

Mohova mikrografska operacija (Mohov zahvat):

Koristi se u novije vreme kao alternativna tehnika za standardnu eksciziju melanoma.

Uklanja se tanak sloj kože i ispituje na prisustvo kancera. Ovaj proces se ponavlja u kontinuitetu, sve do se ne dobije isečak kože bez kancera.

Ova procedura se retko koristi kao hirurški tretman melanoma.

Disekcija limfnog čvora, u slučajevima kada se melanom proširio na limfne čvorove. Limfni čvorovi pomažu kod odvođenja tečnosti tkiva (limfe). Međutim, uklanjanje ovih čvorova može da dovede do nakupljanja limfe i da izazove oticanje (limfom).

Hemoterapija:

Koriste se lekovi koji ubijaju ćelije tumora, a daju se u obliku oralnih pilula ili se injektiraju intravenozno.

U moguća neželjena dejstva hemoterapije spadaju mučnina, povraćanje, opadanje kose, gubitak apetita, dijareja i umor, povećan rizik od infekcije, rane u ustima ili lako izbijanje modrica, u zavisnosti od vrste leka koji se koristi.

U slučajevima uznapredovalog melanoma koji je ostao ograničen na regiju prsta (ruke ili noge), hemoterapija se propušta samo kroz zahvaćeni ekstremitet, u procesu koji se zove izolovana perfuzija ekstremiteta.

Imunoterapija:

Ova terapija stimuliše imuni sistem i podrazumeva korišćenje supstanci koje organizam sam stvara ili njima sličnih sintetičkih supstanci koje se dobijaju u laboratoriji.

U lekove koji se koriste, spadaju sintetički imunoproteini i proteini koji jačaju imuni sistem koji se zovu citokini – interferon alfa i interleukin 2.

U moguća neželjena dejstva citokina spadaju drhtavica, umor, temperatura sa groznicom, glavobolja i bolovi u mišićima; dok sintetički imunoproteini mogu da dovedu do toga da imuni sistem počne da napada druge delove organizma.

Ciljana terapija:

Podrazumeva korišćenje lekova formulisanih tako da razlikuju ćelije melanoma i normalne ćelije.

Polovina svih melanoma podrazumeva mutaciju BRAF gena. Ova mutacija se napada lekom vemurafenibom.

U moguća neželjena dejstva spadaju mučnina, bol u zglobovima, umor, osip, svrab, opadanje kose, osetljivost na sunčevu svetlost i retko problemi sa srčanim ritmom, jetrom, teške alergijske reakcije ili ozbiljni problemi sa kožom i očima.

Radioterapija:

Ovde se koriste zraci velike energije koji ubijaju ćelije kancera.

Uglavnom se ova terapija ne koristi za lečenje originalnog melanoma, već za ublažavanje simptoma kada se melanom nokta proširi na druge organe; ili nakon disekcije limfnih čvorova kod koje je otkriven veliki broj kancerogenih limfnih čvorova.

Najčešće neželjeno dejstvo je umor, mada prolazi po završetku terapija.

Kakve su prognoze za pacijente sa melanomom nokta? (Ishod/Izlečenje)

Osobe kod kojih je melanom nokta otkriven u ranim stadijumima, imaju bolje prognoze od onih sa uznapredovalom bolešću kod kojih se melanom proširio na limfne čvorove i druge organe.

Brojne studije pokazuju da je ukupna stopa petogodišnjeg preživljavanja kod ovog tipa melanoma između 16 i 87%.

Obično prognoza zavisi od grupe faktora u koje spadaju:

Stadijum tumora – Kod tumora u ranim stadijumima koji su ograničeni na mesto porekla, prognoze su obično odlične uz odgovarajuću terapiju. Kod kancera u poodmaklim stadijumima, poput onih sa metastazama, prognoze su loše.

Ukupno zdravlje pojedinca – Osobe sa dobrim opštim zdravljem imaju bolje prognoze u poređenju sa osobama slabijeg zdravlja.

Starost pacijenta – Starije osobe obično imaju lošiju prognozu od mlađih.

Veličina melanoma – Pacijenti koji imaju melanom nokta manje veličine imaju daleko bolje prognoze od onih sa velikim melanomima.

Pacijenti sa difuznim B krupnoćelijskim limfomom imaju lošije prognoze.

Zahvaćenost vitalnih organa može da komplikuje oboljenje.Melanom nokta koji se nije proširio se lako operiše.

Uspeh operacije melanoma nokta (da li melanom može da se uklini u potpunosti)

Da li se melanom nokta javlja po prvi put ili je rekurentan. Rekurentni kanceri imaju lošije prognoze u poređenju sa onima koji se ne javljaju ponovo.

Reakcija na lečenje – Melanom nokta koji dobro reaguje na lečenje imaju bolje prognoze u poređenju sa melanomima koji ne reaguju na lečenje.

Napredovanje bolesti pogoršava ishod (progresivni melanom nokta)

Rano dijagnostikovanje i pravovremeno lečenje oboljenja obično imaju bolji ishod kad je u pitanju melanom nokta nego kasno dijagnostikovanje i odloženo lečenje.