Kamen u bubregu : Bolovi kao jasni simptomi

Jaki bolovi, visoka temperatura, pojava krvi u urinu i otežano mokrenje, pa i njegov potpuni prekid – simptomi su kamen u bubregu, koja pogađa više od 15 procenata svetske populacije…

Bolovi koje izaziva kamen u bubregu ne mogu se meriti ni sa čim, pa ni s trudovima, tvrde oni koji imaju iskustva s ovom bolešću. A njih nije malo – kalkuloza urotrakta (kamen u bubregu i mokraćnim kanalima) javlja se kod više od 15 procenata svetske populacije. Broj obolelih je u zabrinjavajućem porastu i, po podacima Svetske zdravstvene organizacije, kreće se od 10 do neverovatnih 30 odsto. Zabrinjavajući je i podatak da je najviša stopa obolevanja od kamena u bubregu i mokraćnim kanalima u razvijenim i srednjerazvijenim zemljama, u koje se i mi svrstavamo.

Od kristala do kamenca

Najčešća kalkuloza jeste kalcijum-oksalatna (75 odsto), zatim kalkuloza urinarne infekcije (struvit, apatit -15 do 20 odsto slučajeva), koja je dvostruko zastupljenija kod žena zbog češćih infekcija ešerihijom. Uratna je kod nas znatno redja (1,8-39,5 procenata), usled razlika u ishrani i klimi, dok je cistinska (genetski uslovljena) zastupljena u jedan do tri odsto nefrolitijaze odraslih i pet do šest procenata kod dece, dok je zastupljenost ostalih vrsta kamenaca minimalna.

Svaka vrsta kamena u bubregu ima svoje uzročne faktore, mnogostruke i međusobno isprepletane. Preduslov formiranja kamena jeste zasićenost urina, odnosno povećana koncentracija elemenata u urinu koji će se taložiti u vidu kristala i tako stvarati budući kamen u bubregu. Pokretači kristalizacije brojni su i normalno ih ima i u urinu zdravih osoba, ali je kod osoba s kalkulozom i urinarnom infekcijom njihova koncentracija povećana. Drugim recima, urin zdravih osoba normalno je prezasićen različitim kristalizujućim supstancama, pa ipak ne dolazi uvek do formiranja kalkuloze, a objašnjenje leži u prisustvu inhibitora kristalizacije u urinu zdravih osoba, koji vezani za površinu kristala menjaju njegov električni naboj, snižavajući privlačenje novih kristala, ili vezuju jone kalcijuma i oksalata, smanjujući stepen zasićenja urina. Za zaustavljanje rasta kristala neophodna je minimalna koncentracija ovih inhibitora, a upravo je poremećaj ove ravnoteže između promotera i inhibitora kristalizacije u urinu jedan od ključnih faktora u nastanku kamena u bubregu.Svaki inhibitor kristalizaije ima sebi svojstven način delovanja, pa tako citrat vezuje jone kalcijuma i time 70 odsto kalcijuma u urinu isključuje iz procesa kristalizacije, dok glikozaminoglikani vezuju molekule vode, stvarajući barijeru između sluznice urotrakta i kristalnih čestica. Glikoprotein (stvara se u bubrezima) zaslužan je za 90 procenata inhibicije rasta kalcijum-oksalatnih kristala, dok je uropontin (protein kostiju) snažan inhibitor oksalatnih kristala. S druge strane, ravnoteža kalcijuma, fosfata i magnezijuma regulisanaje paratireoidnim hormonom i vitaminom D, pa svaki poremećaj njihove ravnoteže može rezultirati stvaranjem kamena u bubregu. Formiranje kalkuloze može biti uzrokovano i anatomskim anomalijama sistema urotrakta (bubrežne čašice, bubrežna karlica, mokraćni kanali), koje izazivaju poremećaje eliminacije urina s čestim uroinoinfekcijama. Ovakve formacije mogu biti urođene, ali i stečene (degenerativni i zapaljenski procesi, maligniteti, vaskularne i druge bolesti).

Brzina nastanka kamena utiče na bol

Dominantan simptom bubrežnih kamenaca jeste bol, od blagog tištanja do nesnosnih bubrežnih kolika, a intenzitet i učestalost uslovljeni su lokalizacijom kamena, stepenom opstrukcije (prekid u oticanju urina iz bubrega) i brzinom njenog razvoja. Lokalizacija bola zavisi isključivo od mesta opstrukcije, pa se tako bol javlja u predelu bubrega, projekcije mokraćnog kanala, do mokraćne bešike. Intenzitet bolova često se opisuje kao znatno veći od porođajnih i ne zavisi od stepena zastoja mokraće u bubregu, već od brzine njegovog nastanka, pa tako spor razvoj zastoja može proteći bez tegoba, a nisu retki ni slučajevi da prva dijagnoza pokaže ozbiljno, nekad i nepovratno oštećenje bubrega. Ovo je od izuzetnog značaja, budući da neretko bolesnik s diskretnim tegobama dugo odlaže pregled s predubeđenjem da situacija nije ozbiljna, što nekad rezultira definitivnim oštećenjem ili potpunim gubitkom bubrežne funkcije. Najvažnije komplikacije kalkuloze urotrakta jesu opstrukcija s prekidom mokrenja, urosepsa, delimičan ili potpun gubitak bubrežne funkcije.

Brojne dijagnostičke procedure

Zbog šarolikih simptoma, od primarnog je značaja isključenje drugih akutnih stanja, usled kojih se pogrešna dijagnoza može završiti fatalno po bolesnika. Danas su na raspolaganju brojne dijagnostičke procedure – od ultrazvučnog pregleda, preko običnog i kontrastnog rendgenskog snimanja urotrakta, do anterogradne i retrogradne urografije, radiorenografije, scintigrafije, ureterorenoskopije, skenera i magnetne rezonance. Svakom lekaru osnovna smernica treba da bude princip što manje invazivnosti i škodljivosti po pacijenta. Naknadna metabolička ispitivanja uključuju čitav niz analiza i testova, ali se ona ne sprovode u fazi aktivne bolesti, sve do definitivnog završetka lečenja, jer je u slučaju opstrukcije i običan uzorak urina potpuno neilustrativan, s obzirom na to da ga dobijamo iz drugog zdravog bubrega. Pored analiza krvi i urina, od velikog je značaja i ispitivanje sastava kamena infracrvenom spektrometrijom ili rendgenskom difrakcijom. Ovaj program ispitivanja sprovodi se kod svih bolesnika
i s kalkulozom urotrakta, dok se na osnovu dobijenih rezultata indikuju dalja detaljnija ispitivanja.

Vantelesno razbijanje umesto operacije

Odluka o primeni terapijske procedure radi eliminacije kamena određena je njegovom lokalizacijom, veličinom, strukturom, konzistencijom… Doskoro neizbežna hirurgija poslednjih godina umnogome je ustupila mesto vantelesnoj litotripsiji (ESWL) i endoskopskoj litotripsiji, dok evaluacija načina života, navika, ishrane, sastava biominerala i poremećaja metabolizma sve više dobija na značaju u smislu prevencije recidiva, s obzirom na to da postoji sklonost ka ponovnom stvaranju kamena u bubregu u do 50% slučajeva u roku od pet godina. U suzbijanju renalnih bolova koriste se nesteroidni antireumatici, a najčešće korišćen predstavnik ove grupe jeste diklofen, u kombinaciji sa spazmoliticima i antiedematoznim lekovima (buscopan, baralgin, spasmex, reparil…). Ukoliko se, uprkos intenzivnoj konzervativnoj terapiji, kamen ne eliminiše, potrebno je pribeći nekoj od metoda privremene deblokade bubrega (plasiranje stenta ili nefrostome). Nakon nabrojanih procedura može se planirati modalitet definitivnog rešavanja kalkuloze. Definitivno odstranjenje kamena iz urotrakta vrši se vantelesnim razbijanjem (ESWL), ureterorenoskopski, operativnim putem ili kombinacijom navedenih intervencija, pri čemu se uvek primenjuje najmanje invazivan pristup s minimalnim rizikom po pacijenta. Bez obzira na potisnutost operativnog pristupa od ESWL kao manje invazivne procedure, u pojedinim slučajevima on je metoda izbora, samostalno ili u kombinaciji sa ESWL. U slučaju masivnih odlivnih kalkuloza, tzv. korala, neretko se sprovodi operativno lečenje (pijelolitotomija, nefrolitotomija, delimična resekcija ili potpuno uklanjanje bubrega, tzv. nefrektomija).

Kako sprečiti stvaranje kamena

Prevencija oksalatne kalkuloze

– Povećan unos niskomineralnih voda, čaja od koprive, nane, kamilice, lipe, ruzmarina, bosljka, peršuna, uve, razblaženog soka od jabuke…

– Regulisanje kiselosti urina, nivoa kalcijuma, magnezijuma, oksalata i citrata u urinu, smanjenje unosa oksalata i kalcijuma specifičnom dijetom, uz održavanje adekvatne kiselosti urina i terapiju inhibitorima kristalizacije (magnezijum, citrati).

– Smanjenje unosa soli, gotovih začina, koncentrovanih šećera (med, voćni sirupi), slatkiša, veštačkih zaslađivača, proteina životinjskog porekla (meso, riba, sosovi), alkohola, gaziranih pića, kafe, crnog čaja, gustih sokova, namirnica s visokim sadržajem oksalata (kakao, cvekla, spanać, zelena salata…).

Prevencija kalcijumfosfatne kalkuloze (APATIT, BRUSIT)
– Povećanje unosa niskomineralnih voda.
– Pretežno vegetarijanska ishrana s manje kalcijuma, purina i fosfata.
– Zakiseljivanje urina lekovima.

Prevencija struvitne kalkuloze
– Pravovremeno lečenje urinamih infekcija.
– Zakiseljivanje urina lekovima.
– Povećanje unosa voda s niskim sadržajem bikarbonata.
– Raznovrsna ishrana (nikako vegetarijanska), uz smanjen unos fosfata.

Prevencija amonijumuratne kalkuloze
– Povećanje baznosti urina, magnezijum-citrat.
– Hipopurinska dijeta s redukcijom telesne težine.
– Povećan unos alkalnih mineralnih voda, uz zabranu gaziranih pića i piva.

Prevencija cistinske kalkuloze
– Smanjen unos belančevina i soli.
– Povećanje unosa tečnosti preko tri i po do četiri litra dnevno.
– Alkalizovanje urina lekovima uz specifične lekove koji prevode cistin u ras